今年初，多地陸續(xù)開始啟動職工門診共濟保障改革。這項關(guān)系到3.54億醫(yī)保參保人利益的制度，要求待遇支付向退休人員傾斜，截至2021年底，職工基本醫(yī)療保險制度內(nèi)退休職工為9324萬人。

　　目前，全國31個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已發(fā)文健全當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保門診共濟保障機制。其中，很多省市規(guī)定退休人員的門診支付限額和支付比例都高于在職人員。

　　即使如此，在地方醫(yī)保部門收到的公眾意見中，退休人員認為“改革之后由于個人賬戶劃入金額的減少導(dǎo)致待遇水平下降”，占到了大多數(shù)。

　　多地醫(yī)保部門在政策解釋中均明確表示，改革后大部分參保人個人賬戶當(dāng)期計入會減少，同時也用具體數(shù)據(jù)和病例來向公眾說明，對于罹患慢病特別門診個人自費負擔(dān)重的退休人員來說，門診共濟獲益遠超個人賬戶減計額，往往是減計數(shù)百元、報銷千余元甚至數(shù)千元。

　　湖南省醫(yī)療保障局在《關(guān)于改進退休職工個人賬戶計入方式的政策解讀》中表示，門診共濟機制是用大數(shù)法則化解社會群體的風(fēng)險，醫(yī)保個人賬戶的多少，對當(dāng)下個體來說，有多和少的區(qū)別，但從制度上來說共濟保障更具有風(fēng)險防范功能。職工醫(yī)保并不單單只有個人賬戶和普通門診統(tǒng)籌，還有門診慢特病待遇、住院待遇等一系列政策，并由此構(gòu)成完整的保障體系。

　　日前，就公眾關(guān)心的醫(yī)保個人賬戶改革的熱點問題，第一財經(jīng)采訪了業(yè)內(nèi)多名專家。專家們普遍認為，醫(yī)保個人賬戶運行20多年來，已經(jīng)完成了歷史使命并且其局限性也在逐步凸顯，按照“權(quán)益置換”的原則逐步以門診共濟來代替?zhèn)€人賬戶是大方向。

　　這是一項牽一發(fā)而動全身的改革，從長遠來看，參保人都會從改革中受益，但從短期來看，一部分人利益會受損。如何完善配套機制來讓參保人更加有獲得感，是下一步改革必須重點關(guān)注的問題。

　　第一財經(jīng)也從相關(guān)部門了解到，一些針對性的措施正在陸續(xù)推出，比如為了方便患者就近享受待遇，支持患者持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機構(gòu)同等的報銷待遇，并探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性等。

　　一問：今年初，多地啟動了門診共濟改革，一些地區(qū)的退休人員反映醫(yī)保個人賬戶資金減少、影響了日常買藥費用。門診共濟改革本是傾向于老年人的，但為何老年人會認為利益受損？

　　朱銘來(南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任)：這次改革的初衷，是希望患病的人、身體不健康的老年人能夠有更多實惠，而不是去損害他們的利益。

　　認為利益受損的只是一部分老年人，并不代表所有的老年人，不同人群訴求是不一樣的?，F(xiàn)在感覺到利益受損的人主要是平常有小病的老年人，個人賬戶的資金能夠涵蓋他們?nèi)粘ＹI藥看病的費用，如果個人賬戶資金下降，會對他們?nèi)粘＞歪t(yī)支付有影響；但對于患有慢性病、需要長期服藥并且要去門診就醫(yī)的老年人來說，他個人賬戶中的資金是不夠的，按照之前的政策，花完個人賬戶的資金之后，門診費用都得自費。所以，對于門診費用較高的老年人來說，利益不僅不會受損，反而能獲得一個更高的報銷水平。

　　《武漢市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》政策解讀中也提到，參保人周某，退休人員，68歲，年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。患有腦梗，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報銷費用7150元，如按照門診統(tǒng)籌政策報銷，除去門檻費500元，按三級醫(yī)院60%的報銷比例，即可報銷(7150-500)元*60%=3990元。雖然周某改革后個人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。

　　二問：2021年4月國務(wù)院發(fā)布門診共濟改革的指導(dǎo)意見后，地方在制定實施細則和政策普及時收到了很多公眾意見。比如湖南省醫(yī)保局表示，近期收到的公眾意見集中在反映“改革后的待遇水平下降了”，特別是原個人賬戶年計入水平在2900元以上的退休職工。您認為，退休人員對門診共濟改革的關(guān)注反映出了什么問題？

　　婁宇(中國政法大學(xué)民商經(jīng)濟法學(xué)院教授、社會法研究所所長)：自1997年職工基本醫(yī)保制度在我國全面推開之后，個人賬戶就作為一項重要的醫(yī)保制度存在至今，不僅很多結(jié)構(gòu)性制度已經(jīng)構(gòu)成了路徑依賴，改革其中某一項制度就會“牽一發(fā)而動全身”，而且短期來看，改革會損害一部分人的利益，如何對利益受損者進行合理的補償，也是關(guān)乎改革成敗的大事。

　　門診共濟改革方案是減少退休參保人每個月匯入個人賬戶的資金，節(jié)省下來的資金用于門診大病統(tǒng)籌，此方案符合醫(yī)療保險的發(fā)展方向，初衷是非常好的，但執(zhí)行中對細節(jié)的周全考慮非常關(guān)鍵，它可能會影響參保人對改革的接受度，同時也影響改革的效果。首要的是必須宣傳到位，個人賬戶畢竟存在了20多年之久，其個人財產(chǎn)的性質(zhì)雖然沒有寫入法律中，但已經(jīng)在全社會形成了一個基本共識。其次，配套措施必須及時跟上，比如增加基層醫(yī)療機構(gòu)對常見病藥品的配備，讓參保人少跑路，提高制度的便利性，減少個人負擔(dān)。

　　三問：有網(wǎng)民稱“個人賬戶劃入少了，‘吃虧’了”， 對于個人來說，醫(yī)療成本會因為這項改革而提高嗎？

　　廖藏宜(中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授)：總的來看，對于個人來說，其醫(yī)療成本并不會因為這項改革而提高。大家既要算小賬，也要算大賬。改革后統(tǒng)籌基金會加強，生病后可以通過統(tǒng)籌基金報銷，大家互助共濟，保障會更充分。既要算眼前賬，又要算長遠賬。每個人都有年老和生病的時候，年輕健康的雖然現(xiàn)在看病不多，但疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險是長期存在的。大家也要理性看待收入機制和保險機制的不同，在社會醫(yī)療保險的大框架下，個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利。年老多病的時候，靠個人賬戶和個人積累總是有限的，都需要有堅實的可持續(xù)的醫(yī)療保險實現(xiàn)社會互助共濟來化解疾病風(fēng)險，從長遠來看都會從這個改革中獲益。

　　廣東省醫(yī)保局在門診共濟保障機制改革的問答中提到一個案例顯示，退休職工華姐，2022年11月因呼吸啰音作肺部CT總醫(yī)療費用480多元，全額自付。廣州實行門診共濟之后，華姐最近去醫(yī)院做CT，發(fā)現(xiàn)同樣的項目自己只需付140多元，統(tǒng)籌基金支付了70%。

　　湖南省醫(yī)保局的測算顯示，改革后，在職職工統(tǒng)籌基金最高支付限額1500元，退休人員統(tǒng)籌基金最高支付限額2000元。2021年全省年人均個人賬戶基金收入1727元/人，個人賬戶基金支出1438元/人。目前普通門診統(tǒng)籌政策確定的支付限額，再加上個人賬戶劃入的金額，總體上來說，可以基本滿足參保人員的門診醫(yī)療需求。

　　四問：我國個人賬戶已存在了20多年，為什么最近要啟動包括個人賬戶在內(nèi)的門診保障改革？

　　婁宇：醫(yī)保個人賬戶制度設(shè)計的初衷是希望參保人通過長期積累實現(xiàn)門診費用的風(fēng)險分擔(dān)，即年輕時向個人賬戶多繳費、少消費，年老后不繳費，醫(yī)保賬戶用于支付門診費用。但這個初衷在實踐中未能很好實現(xiàn)：參保人都是趨于短視的，個人賬戶中積累了大量資金，引發(fā)了較高的道德風(fēng)險，不僅讓監(jiān)管工作壓力倍增，而且每個參保人賬戶的資金有限，只能用于支付小額門診費用，高額的門診費用無力支付，這也不符合醫(yī)療保險“保大不保小”的原則，對真正需要依賴于醫(yī)保制度解決高額費用的參?；颊卟还健Ｒ虼酸t(yī)保實踐中對個人賬戶詬病較多，社會各界都在積極尋求賬戶的改革方案。

　　任何制度一旦被固定，改革的難度都會很大，因為任何改革都是利益的重新分配。改革某一項具體的制度很容易，但是對制度體系進行綜合而全面的評估，尋找到系統(tǒng)性的解決問題的方案卻考驗著改革者的智慧。不管是從我國的醫(yī)保實踐來看，還是從世界各國的制度實施來看，純粹的積累式個人賬戶都難以發(fā)揮保險大數(shù)法則的功能，無法在更大的范圍內(nèi)實現(xiàn)疾病風(fēng)險的分擔(dān)和資金的共濟。將個人賬戶資金用于高額門診費用的統(tǒng)籌已經(jīng)形成了社會共識，應(yīng)當(dāng)成為改革的大方向。但是這個改革需要一套系統(tǒng)的制度設(shè)計，減少醫(yī)保賬戶劃撥比例的同時必須及時推出必要的配套措施。

　　五問：門診統(tǒng)籌改革是一項系統(tǒng)工程，其中減少個人賬戶劃撥的資金操作起來應(yīng)該是最簡單的，但如果配套政策跟不上，也有可能出現(xiàn)權(quán)益受損的情況。您認為，門診共濟制度要確實保障參保人利益，哪些配套改革必不可缺？

　　朱銘來：我認為現(xiàn)在一部分退休人員對個人賬戶資金減少的關(guān)注，其中的一個重要原因是一些配套政策還沒有及時跟上。門診共濟改革最大的配套政策是醫(yī)療和醫(yī)藥，比如醫(yī)療服務(wù)的可及性問題，有老年群眾反映，原來在藥店拿藥刷卡就能解決的事情，現(xiàn)在要到醫(yī)院去，如果他不信任一二級醫(yī)院，到三級醫(yī)院可能就要排很長時間的隊；而且有時候到了醫(yī)院，醫(yī)院還可能缺藥，還得去藥店拿藥。這會給老年人添加很多跑腿方面的負擔(dān)。

　　這也是進一步完善配套政策的方向，具體可以做三個方面努力：一是支持患者持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，享受與在就診醫(yī)療機構(gòu)同等的報銷待遇，充分發(fā)揮定點零售藥店便民的作用。二是探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，提高享受待遇的便捷性。三是探索推進電子處方流轉(zhuǎn)，更好解決購藥結(jié)算的需要。

　　六問：各地經(jīng)濟發(fā)展水平和福利水平不同，門診統(tǒng)籌的保障水平也不一樣。如果一個地區(qū)門診統(tǒng)籌水平比較低，是否能夠彌補減少個人賬戶資金帶來的福利損失？

　　廖藏宜：地方在建立門診統(tǒng)籌時會遇到一些困難，首先是醫(yī)保信息系統(tǒng)要跟得上，且打通統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有的定點藥店，確?；颊呖梢韵硎軐崟r結(jié)算，不用再走手工報銷；其次，醫(yī)保監(jiān)管和智能審核要跟得上，門診保障待遇提升后，肯定有不少人會動歪心思，通過倒賣藥品攫取利益，這對于醫(yī)保的精細化管理和智能監(jiān)控提出了更高要求。

　　對于統(tǒng)籌水平較低可能帶來的福利損失，可以從三方面著手，一是門診共濟制度實施以后，門診報銷的起付線應(yīng)該適當(dāng)降低，同時報銷比例可以適當(dāng)提高，這一點需要醫(yī)保部門通過精算來予以動態(tài)調(diào)節(jié)，切實增強百姓的獲得感；二是門診共濟的保障范圍應(yīng)該提高，從現(xiàn)有的兩病、腎透析、門診放化療等，逐步拓寬至大部分病種均可以享受報銷待遇，以體現(xiàn)公平性；三可以參考住院待遇的保障政策，如果參保人年度門診費用個人支出超過一定比例，可以歸為大額醫(yī)療費用支出，應(yīng)該予以二次保障或者配套相應(yīng)的兜底機制。

　　七問：很多退休人員習(xí)慣去定點零售藥店買藥，實施門診共濟之后，對于定點零售藥店有什么支持措施？

　　朱銘來：改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，將統(tǒng)籌基金支付延伸到符合條件的醫(yī)保定點藥店，目的就是為了方便患者就近報銷，減輕費用負擔(dān)。參保患者原來在定點零售藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報銷。從有關(guān)數(shù)據(jù)看，改革實施以來，個人賬戶在定點零售藥店使用的規(guī)模是增加的，也顯示了個人賬戶家庭共濟、拓展個人賬戶使用范圍等改革舉措使藥店受益。

　　但也不能忽視定點零售藥店經(jīng)營中出現(xiàn)的違法違規(guī)情況，比如在一些城市藥店用醫(yī)?；饋碇Ц侗＝∑啡沼闷返仁呛艹Ｒ姷默F(xiàn)象，對于這種盜用套用醫(yī)?；鸬男袨楸仨氁訌姳O(jiān)管。

　　八問：門診共濟實施之后，是否會增加醫(yī)院門診量和人力成本？

　　廖藏宜：短期內(nèi)，可能會增加醫(yī)院門診量，類似感冒、咳嗽之類的很多小病，改革前很多患者會硬扛過去，靠自身免疫恢復(fù)，畢竟可以省錢。改革之后，考慮到醫(yī)?？梢詧箐N，部分人會有“不花白不花”的心態(tài)，短期內(nèi)確實有增加醫(yī)院門診量和人力成本的風(fēng)險，但隨著時間的推移，市場逐步回歸理性后，這一現(xiàn)象會逐步回落至改革前的狀態(tài)。

　　九問：醫(yī)保個人賬戶資金的性質(zhì)是什么？

　　婁宇：按照國務(wù)院1998年頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合是職工基本醫(yī)療保險的基本原則，個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。這是廣大公眾認為個人賬戶的法律性質(zhì)是個人財產(chǎn)的依據(jù)。但是，此決定的法律位階較低，不是具備外部法律效力的行政法規(guī)，只是在人社行政機關(guān)內(nèi)部構(gòu)建醫(yī)保制度的一個規(guī)范性文件，對于個人賬戶性質(zhì)的規(guī)定只具有指導(dǎo)性意義。2010年頒布的《社會保險法》沒有將統(tǒng)賬結(jié)合規(guī)定為基本醫(yī)保的籌資原則，也沒有規(guī)定個人賬戶的法律性質(zhì)，這被認為是立法者不認可個人賬戶的籌資法則和支付方式，為未來的改革留足了空間。

　　十問：2010年頒布的社會保險法沒有提到醫(yī)保個人賬戶，是不是意味著未來改革的大方向是以門診共濟保障機制來代替?zhèn)€人賬戶？

　　廖藏宜：未來改革的大方向可以考慮逐步縮小個人賬戶直至取消。一方面，逐步降低直至停止單位繳費劃入個人賬戶比例；另一方面，逐步取消個人繳費劃入個人賬戶的規(guī)定，將個人繳費計入統(tǒng)籌基金，如建立門診共濟制度。雖然實際操作中可能阻力較大，但事實上，部分地區(qū)已經(jīng)在嘗試這種做法，取得了不錯的效果。