在今年的連續(xù)高溫下，戶外工作者中暑身亡的悲劇屢次發(fā)生。中暑在保險(xiǎn)合同中屬于“疾病”還是屬于“意外傷害”？如果買了意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司該不該賠？上海金融法院8月23日披露了這樣一起爭(zhēng)議案件。
李師傅是某造船企業(yè)的員工，在高溫天氣中工作中暑身亡。企業(yè)為李師傅投保了40萬元的人身意外傷害保險(xiǎn)，而保險(xiǎn)公司卻以中暑屬于保險(xiǎn)合同免責(zé)事由中約定的“疾病”范疇而不予賠償。李師傅的家屬不認(rèn)同保險(xiǎn)公司的拒賠理由，認(rèn)為中暑應(yīng)屬保險(xiǎn)合同約定的“意外傷害”，故訴至法院，要求保險(xiǎn)公司支付人身意外傷害保險(xiǎn)金40萬元。
意外傷害保險(xiǎn)，一般是指被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成死亡、殘廢或醫(yī)療費(fèi)支出的，保險(xiǎn)人依照約定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)條款釋義部分約定，意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。
從意外險(xiǎn)的條款來看，基本都會(huì)包含責(zé)任免除條款，其中列出保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的若干情況。市場(chǎng)上主流的意外險(xiǎn)一般都包含十幾項(xiàng)甚至超過二十項(xiàng)責(zé)任免除事項(xiàng)，其中包括故意行為、自致傷害、疾病、醫(yī)療事故、妊娠、高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)、戰(zhàn)爭(zhēng)等情況。
因此，除外責(zé)任中是否含有“中暑”這一情況以及這一情況是否屬于疾病就顯得尤為重要。
上海金融法院披露信息顯示，法院經(jīng)審理認(rèn)為，李師傅的死亡直接原因在于工作環(huán)境中的高溫引起體內(nèi)熱量過度積蓄，從而引發(fā)身體機(jī)能變化，系由外來因素所致，符合意外傷害的外來性特征。同時(shí)，李師傅在工作時(shí)發(fā)生中暑事故，具有突發(fā)性和不可預(yù)見性，且傷害的發(fā)生非其本意。保險(xiǎn)公司亦未舉證證明李師傅的死亡系因其自身疾病因素導(dǎo)致。此外，根據(jù)保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款的約定，保險(xiǎn)公司并未將中暑列入意外傷害的免責(zé)范圍，也未對(duì)疾病的具體情形是否包含中暑作出說明、解釋。
因此，法院認(rèn)定，李師傅的死亡符合“意外傷害”的情形，對(duì)保險(xiǎn)公司認(rèn)為中暑屬于“疾病”范疇而不予賠償?shù)闹鲝埐挥璨杉{。一審法院判決，保險(xiǎn)公司向李師傅的家屬支付保險(xiǎn)金40萬元。據(jù)了解，保險(xiǎn)公司不服，向上海金融法院提起上訴。日前，上海金融法院二審駁回上訴，維持原判。
主審法官姚競(jìng)燕表示，我國法律法規(guī)并未對(duì)“意外傷害”的定義作出明確規(guī)定。非基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的中暑符合“意外傷害”外來的、突發(fā)的、非本意的特征，也與保險(xiǎn)合同訂立時(shí)雙方所期待的保險(xiǎn)利益相一致，并未超出保險(xiǎn)合同的射幸范圍。除此之外，本案中，保險(xiǎn)合同中并未對(duì)“疾病”的內(nèi)涵和外延進(jìn)行明確約定，而在當(dāng)事人對(duì)該保險(xiǎn)條款內(nèi)容存有爭(zhēng)議的情況下，根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。因此，保險(xiǎn)公司在制定保險(xiǎn)條款時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)條款中的免責(zé)事由及其涉及的概念，作出盡可能詳盡的約定和定義，以免在出現(xiàn)爭(zhēng)議的情形下，承擔(dān)不利的法律后果。
第一財(cái)經(jīng)記者查閱保險(xiǎn)中介平臺(tái)上在售的多個(gè)意外傷害保險(xiǎn)相關(guān)條款，大多數(shù)產(chǎn)品已將 “中暑”明確列入責(zé)任免除事項(xiàng)。盡管如此，因?yàn)橹惺钏鸬尼t(yī)療支出或者身亡基本均在一般的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任和帶有身故責(zé)任的人壽保險(xiǎn)賠償責(zé)任中。
“本案李師傅家屬雖最終獲得理賠，但逝去的生命無法挽回。高溫作業(yè)的用人單位應(yīng)當(dāng)積極落實(shí)各項(xiàng)防暑降溫措施，切實(shí)保障高溫作業(yè)人員的勞動(dòng)權(quán)益。同時(shí)，用人單位也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，為員工購買人身意外險(xiǎn)并不能減輕用人單位的法定責(zé)任。”姚競(jìng)燕表示。