記者 于 泳 楊 然

　　截至8月底，中國人壽、中國平安、眾安在線等多家險企相繼公布了今年上半年業(yè)績，不少險企的健康險保費保持了15%以上的增長。

　　近年來，商業(yè)健康險保費增速能夠在人身險產(chǎn)品中“一騎絕塵”，與各保險公司放寬“帶病投?！毕拗朴泻艽箨P(guān)系?！皫Р⊥侗！痹?jīng)是商業(yè)健康保險的禁忌，一旦存在既往癥，被保險人不僅不能購買重疾險，其他健康險、壽險也都將這類人群拒之門外。然而，與標準健康人群相比，被拒保人群往往擁有更強烈的投保意愿與需求。這一方面造成亞健康人群、慢病人群等龐大的非標體人群無從獲得保險保障；另一方面，產(chǎn)品的高度同質(zhì)化也使得健康險市場陷入不健康的競爭環(huán)境。

　　帶病體投險提速擴容

　　從最初對非標體人群“一刀切”拒保，到開始將非標體人群與標準健康人群“一視同仁”，帶病體保險的發(fā)展并非一蹴而就，而是先后經(jīng)歷了百萬醫(yī)療險破局、惠民保入局的探索實踐。

　　2016年，以保額高、保費低、保障范圍廣為賣點的百萬醫(yī)療險一經(jīng)推出就成為網(wǎng)紅產(chǎn)品。隨后，慢病體百萬醫(yī)療對投保人的健康要求相對寬松，使乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、“三高”等慢病人群投保成為可能。

　　2020年，惠民保產(chǎn)品迎來上市爆發(fā)期。2021年5月份，中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》，引導(dǎo)惠民保市場規(guī)范化發(fā)展，各地政府開始積極參與惠民保項目。參加惠民保的人數(shù)由2020年的約4000萬人迅速增長至2021年的約1.4億人，保費收入也突破了百億元大關(guān)?；菝癖２粌H價格實惠，而且進一步拓寬了覆蓋范圍，將高齡人群和罹患過重大疾病人群也納入了保障范圍。此外，惠民保在投保環(huán)節(jié)往往無需健康告知，投保條件非常寬松。

　　記者在采訪中了解到，根據(jù)對重大疾病人群的保障程度，惠民保產(chǎn)品可歸為四類：拒保、可保但不賠付既往癥、可保也賠付既往癥但賠付水平低于健康體、可保也賠付既往癥且賠付水平和健康體一致。隨著政府參與程度的逐漸加深，惠民保對于既往癥患者的主流保障模式已從“可保不可賠”進階為“可?？少r”。

　　百萬醫(yī)療險與惠民保之所以能夠?qū)崿F(xiàn)低保費、高保障，是由于在參保率足夠高的情況下，足夠多的健康人群能夠分攤患病人群和既往癥人群的醫(yī)療成本。與百萬醫(yī)療險相比，惠民保在投保時對于健康告知和既往癥的要求都更寬松，多地不限制既往癥投保，但是賠付金額有上限限制。

　　此外，專病保險也為非標體人群提供了更多基本醫(yī)保之外的選擇。今年4月底，中國人壽再保險有限責任公司聯(lián)合人保健康推出“欣e保醫(yī)療保險”(肺結(jié)節(jié)版)，為肺結(jié)節(jié)人群提供“病程管理+保險保障”。中再壽險公司精算定價/產(chǎn)品開發(fā)部副總經(jīng)理張楚表示，未來雙方還將有效利用產(chǎn)品創(chuàng)新實驗室平臺，不斷拓展合作領(lǐng)域，重視風險管控，推出更多更優(yōu)產(chǎn)品上線銷售。

　　互聯(lián)網(wǎng)保險提升觸達率

　　近年來，互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品憑借選擇性多、投保方便快捷、推廣成本低等特點，成為保險展業(yè)的重要渠道。

　　7月下旬，中華財險、永安保險聯(lián)合水滴保險經(jīng)紀有限公司推出的水滴藍海系列重疾險，就是一款在投保環(huán)節(jié)免除健康告知的一年期重疾險。健康告知是指保險公司在接受客戶投保申請時，通過問卷方式詢問被保人的健康情況。一般情況下，保險公司需要通過健康告知衡量承保風險和防止騙保，并對不同客戶做出不同的核保決定，例如對帶有疾病或不符合條件的人群直接拒保。水滴公司總精算師滕輝認為，帶病體人群的承保風險確實相對高一些，但這是一個基數(shù)龐大的人群，可以通過擴大承保人群分散和降低風險，同時加強理賠端的科學核賠，將風險控制在可以承受的范圍內(nèi)。

　　多位業(yè)內(nèi)人士向經(jīng)濟日報記者表示，免除健康告知雖然可以簡化投保環(huán)節(jié)流程，便利線上用戶和非標體人群投保，但也可能在理賠環(huán)節(jié)引發(fā)潛在糾紛。在本質(zhì)上，免除健康告知的重疾險產(chǎn)品與其他既往癥可投的重疾險并無不同，仍舊是僅承保新發(fā)疾病、不保障所有既往癥及其并發(fā)癥，理賠時，僅理賠等待期后新罹患的、符合保險條款約定的疾病。有業(yè)內(nèi)人士認為，這在實際效果上屬于另一種形式的健康告知，把保險公司原本在投保環(huán)節(jié)的核保工作轉(zhuǎn)嫁到了理賠環(huán)節(jié)。也有業(yè)內(nèi)人士認為，這種嘗試符合互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品“寬進嚴出”的模式，最終是否能經(jīng)受住市場的考驗，需要繼續(xù)觀望。

　　伴隨著互聯(lián)網(wǎng)保險的發(fā)展，也產(chǎn)生了一種新型核保方式——智能核保，消費者只需在線上操作，由系統(tǒng)自動評判核保結(jié)果。與人工核保相比，智能核保省時省力，能夠提升投保環(huán)節(jié)的效率，便利非標體人群投保。從風險控制的角度看，人工審核相對能夠應(yīng)對復(fù)雜情況，而智能核保雖然便捷但有一定的誤判率，容易為理賠糾紛埋下隱患。2021年10月份，銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于進一步規(guī)范保險機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)人身保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》，對智能核保做出規(guī)范，提出應(yīng)盡快全面實現(xiàn)自動核保，鼓勵保險公司應(yīng)用科技手段改進核保質(zhì)量，提升核保效率，進一步提高反欺詐能力和水平，探索差異化、智能化核保；應(yīng)加強核保管理，掌握全量核保信息，不得降低核保標準，減輕核保責任。

　　今年4月份，慧擇保險網(wǎng)推出數(shù)智化核保系統(tǒng)，在獲得用戶授權(quán)的基礎(chǔ)上，由“資深核保專家+自動化分析系統(tǒng)”精準判定用戶的風險標簽，并進行針對性的分析解讀，進而根據(jù)用戶的需求，匹配給不同風險偏好的保險公司和保險產(chǎn)品?；蹞駭?shù)智化系統(tǒng)負責人表示，對于慢病等非標體人群，一方面，數(shù)智化系統(tǒng)能更客觀地進行疾病狀況分析，結(jié)合產(chǎn)品核保動態(tài)，給予用戶更為精準的健康管理和核保的醫(yī)學建議。另一方面，數(shù)智化核保系統(tǒng)，可更廣泛觸達在售產(chǎn)品的核保信息，進而向用戶精準推薦核保結(jié)論更優(yōu)的產(chǎn)品，輔助用戶完成保險保障配置。

　　互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品不僅正在探索簡化投保流程，也在理賠流程智能化方面取得了進展，讓用戶可以在更短的時間內(nèi)完成理賠。以眾安健康險為例，眾安保險發(fā)布的2022年健康險理賠服務(wù)半年報顯示，95%的理賠通過線上申請，一次性提交材料完整率達到94%，智能理賠通過率達到30%。

　　融合健康管理服務(wù)

　　近年來，健康保險與健康管理呈現(xiàn)融合趨勢。隨著大眾健康意識提升，人們的健康需求不僅限于健康險，還更加關(guān)注對自身健康狀況的改善。與此同時，商業(yè)健康險的保障對象從健康人群擴展至亞健康、慢性病、老年人等非標體人群，而這些群體比健康人群更加需要健康管理服務(wù)。健康險通過提供針對性的指標監(jiān)測、生活方式指導(dǎo)、慢病干預(yù)等健康管理方案，能夠幫助非標體人群獲得普惠實用的健康服務(wù)，降低疾病發(fā)生率，既提高參保群眾健康水平，又降低了健康險的賠付率。

　　健康險與健康管理的融合程度仍有待進一步加深。傳統(tǒng)健康險中附帶的醫(yī)療管理服務(wù)通常具有感知度不高、使用頻次低、不被民眾信任等特點，缺乏同醫(yī)院、藥企、康復(fù)機構(gòu)和社保體系的密切合作，對患者就醫(yī)行為必要性難以評估，影響了行業(yè)自身的供給和風控能力的提升。如果不能提升服務(wù)的實用性，健康服務(wù)只會成為包裝產(chǎn)品的噱頭，并直接影響保險消費者對于產(chǎn)品的滿意度。

　　深圳銀保監(jiān)局局長張利星在2022健康保險與健康管理融合發(fā)展峰會上表示，目前健康管理服務(wù)僅作為保險機構(gòu)的一項附加服務(wù)，往往需要向第三方機構(gòu)購買。深圳銀保監(jiān)局鼓勵保險機構(gòu)調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略、優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，通過與健康管理機構(gòu)建立戰(zhàn)略合作、共同開發(fā)產(chǎn)品、投資入股產(chǎn)業(yè)鏈等多種方式進行全流程管理，打造“保險+健康管理”新模式。

　　互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品聚焦對慢病等非標體人群深層次健康需求，在慢病管理領(lǐng)域提供一體化的保障服務(wù)。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”國民健康規(guī)劃》提出，要持續(xù)推動發(fā)展方式從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行模瑸槿罕娞峁┤轿蝗芷诮】捣?wù)，推動互聯(lián)網(wǎng)在慢病管理、醫(yī)療服務(wù)等方面的應(yīng)用。

　　例如，眾安健康險推出慢病系列保險，分別面向肝病、癲癇病、糖尿病等慢病人群設(shè)計“醫(yī)+藥+?！钡囊惑w化醫(yī)療保障，在給慢病人群提供經(jīng)濟保障的同時，提供在線問診、開方用藥、科普患教、控糖管理等一系列疾病管理服務(wù)，滿足慢病患者全病程的治療和康復(fù)需求。眾安保險發(fā)布的2022年健康險理賠服務(wù)半年報顯示，2022年上半年，眾安保險累計為21萬人提供在線問診服務(wù)，安排重疾綠通超過2600次，墊付醫(yī)療費達到3.9億元，為客戶提供特藥直付服務(wù)超過5700次。

　　面對“互聯(lián)網(wǎng)+門診”的新業(yè)態(tài)，中再壽險也從疫情下患者的問診和購藥需求入手，對互聯(lián)網(wǎng)門急診購藥的消費型醫(yī)療產(chǎn)品進行研究。通過尋找資質(zhì)過硬、服務(wù)品質(zhì)高的服務(wù)商，共同合作開發(fā)投保門檻較低、核保簡單、價格實惠、保障責任明確的產(chǎn)品，既能滿足新市民對“線上問診、物流送藥”的實際需要，又豐富了以個人購買為主的商業(yè)健康保險選擇。

　　今年年初，銀保監(jiān)會向各人身險公司下發(fā)《關(guān)于我國商業(yè)健康保險發(fā)展問題和建議的報告》提出，健康保險可以通過向投保人提供產(chǎn)品和服務(wù)，將疾病預(yù)防、治療、康復(fù)和護理等費用納入保障范圍，同時降低疾病發(fā)生率，提高參保群眾健康水平。從長遠來看，這或許是健康險領(lǐng)域下一個努力方向。