2010年9月,周某涉足藥店行業(yè),經(jīng)營之余,他發(fā)現(xiàn)刷醫(yī)�？ㄌ兹♂t(yī)保補(bǔ)充基金有利可圖。醫(yī)�？ㄙ~戶包含基礎(chǔ)醫(yī)療金、自費(fèi)金和補(bǔ)充醫(yī)療金三部分,基礎(chǔ)醫(yī)療金是根據(jù)參保人交納醫(yī)保的比例實際打到卡上的金額,基礎(chǔ)醫(yī)療金用完后,進(jìn)入自費(fèi)部分,參保人自付600元后,就會產(chǎn)生2500元補(bǔ)充基金,這部分金額在實際購藥時,只需個人支付40%,其余60%由國家補(bǔ)貼給藥店。
但絕大多數(shù)人并不知曉補(bǔ)充基金的存在,周某抓住這個漏洞,設(shè)想只要將卡內(nèi)的基礎(chǔ)醫(yī)療金補(bǔ)償給持卡人,獲得醫(yī)�？�,藥店就可以在不出售任何藥品的情況下空刷卡,套取60%的國家補(bǔ)貼,一張卡最多可以套出1500元。為獲取更多非法利益,周某出資成立安安藥店有限公司,至2012年12月,他先后收購了五家醫(yī)保定點(diǎn)藥店,以安安藥店為總部,并雇傭了殷某、李某等骨干力量為藥店工作。
2012年開始,藥店實行會員卡制度,成為會員的顧客,可以獲得醫(yī)保賬戶余額再加600元的會員卡,持會員卡可以在店內(nèi)購買非參保藥品、生活用品等,甚至打折兌成現(xiàn)金,但必須將醫(yī)�？ù娣旁谒幍辍槭盏礁噌t(yī)�？�,周某規(guī)定,每發(fā)展一名會員獎勵50元,以鼓勵店員積極性。會員留下的醫(yī)�？�,由收銀員先把余額刷空,再刷掉自付部分,最后刷取補(bǔ)充基金,除去補(bǔ)償給顧客的600元,每張卡最多能凈賺900元。
直至2012年底,社保機(jī)構(gòu)加大了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,在各藥店收銀臺處安裝攝像頭,要求各藥店嚴(yán)格執(zhí)行一人一卡,核查持卡人身份信息。原先收銀員私自刷卡的方法行不通了,為規(guī)避風(fēng)險、逃避打擊,周某召集公司骨干人員經(jīng)過多次討論,開始從2013年1月雇傭群眾演員采取一人一卡的方式輪流刷卡套現(xiàn)。就這樣,公司開始廣泛招募社會人員,專門租賃5輛面包車,派王某帶隊假裝購藥輪番刷卡,并不斷更換新面孔,在監(jiān)控前制造按規(guī)定刷卡的假象。為加快刷卡速度,該團(tuán)伙還將藥店虛假銷售的藥品事先按參保藥品的品種、數(shù)量、金額進(jìn)行組合包裝,將寫有藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格的標(biāo)簽貼在袋外,方便收銀員錄入。
后來,社�；鹬行耐ㄟ^群眾舉報和查看店內(nèi)監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)在上述藥店中,時常有一群人分批進(jìn)入藥店領(lǐng)取包好的藥品,結(jié)賬刷卡時收銀員按袋外粘貼的標(biāo)簽輸入藥名,卻不核對袋內(nèi)藥品,應(yīng)自付的現(xiàn)金也不收取,這些行為引起社�；鹬行牡木璨⑾蚓綀蟀浮＞诫S后抓獲了周某及其他骨干人員,經(jīng)統(tǒng)計比對。該團(tuán)伙不到5個月就套取了19萬余元醫(yī)保補(bǔ)充基金。
江蘇省蘇州市吳中區(qū)人民法院審理后,以詐騙罪判處周某有期徒刑三年零四個月,并處罰金4萬元；判處殷某等6人有期徒刑一年零九個月至一年零六個月不等,并處罰金1萬元至3000元不等。
■專家評案
堵住醫(yī)保漏洞需加強(qiáng)事后審核
法院審理認(rèn)為,周某以非法占有為目的,組織、指揮殷某、李某等人,虛構(gòu)購藥事實騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,數(shù)額巨大,其行為均已構(gòu)成詐騙罪。
醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜彝ズ蟊硎?這起案件之所以能夠得到查處,是因為社�；鹬行墓ぷ魅藛T有較高的警惕性,也得益于社保中心在藥店安裝監(jiān)控這一監(jiān)督措施。因此,僅從個案的角度來看,蘇州社保基金中心的做法值得稱贊。但是,騙保行為之所以能夠得逞,皆出于一個共同的原因,即醫(yī)保支出缺乏逐項審查和親臨現(xiàn)場的細(xì)致,這起案件也說明相關(guān)制度存在缺陷,應(yīng)該立足于堵塞漏洞。保障醫(yī)�；鸬陌踩�,應(yīng)有更合理和更細(xì)致的做法,以2500元補(bǔ)充基金為例,得到這項基金的患者,其患病情況和看病過程,都應(yīng)納入醫(yī)保的監(jiān)控,至少應(yīng)該進(jìn)行事后審核。
法官同時提醒廣大群眾,要提高醫(yī)療保險意識,充分認(rèn)識醫(yī)�？ǖ谋Ｕ瞎δ�,正確、規(guī)范使用醫(yī)�？�,切不可貪圖眼前利益而透支自己的救命錢,讓不法分子有可乘之機(jī)。
□本報記者馬超本報通訊員馬俐