北京市朝陽法院向朝陽區(qū)衛(wèi)生局發(fā)出首期醫(yī)療糾紛典型案例通報，通報了近期審理的5起醫(yī)療糾紛案件，并指出相關案件中醫(yī)務人員責任心不強、法律觀念淡薄等問題。其中兩起案件均與病歷的書寫、修改、管理有關。病歷瑕疵加劇了患者對醫(yī)院的不滿，直接導致鑒定遭遇障礙甚至鑒定不能。一名重病男童住院身亡，因病歷字跡潦草，難以辨認識別，法院判令該醫(yī)院承擔45%的賠償責任，賠償原告40余萬元。還有一家醫(yī)院在為家屬開具患者《死亡證明書》時，將死者身份證號碼填寫錯誤，導致家屬在辦理火化事宜時受阻。(11月23日《北京晨報》)

　　醫(yī)生們字跡過于潦草，不僅讓患者看不懂醫(yī)生的醫(yī)囑，導致無法按時服藥或保持良好的生活、飲食習慣，影響康復，還可能讓藥房工作人員、護士配錯藥或拿錯藥，導致嚴重的醫(yī)療事故。如果患者在本院配藥還好一點，至少配合時間長了，藥房工作人員和護士多少還看得懂醫(yī)生的“鬼畫符”，要是患者帶著處方去外面的藥店買藥，而藥店工作人員錯誤理解處方，那后果可想而知。病歷本身可供醫(yī)生參考患者以往病史，是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料，如果沒人看得懂，還會耽誤以后的治療。就算這次把病人治好了，只要病歷書寫不規(guī)范，也不能說圓滿完成了看病任務。

　　有些醫(yī)生平時寫字并非十分潦草，而是相當工整，但一寫起病歷，就成了“天書”，與其說是書寫習慣，不如說是職業(yè)病或潛規(guī)則。因為病歷潦草難以辨認，可以避免處方外泄，避免病人去外院復診或去藥店配藥。

　　病歷書寫規(guī)范根本不該由法院來提醒。衛(wèi)生部2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》和2007年頒布的《處方管理辦法》都要求醫(yī)生書寫時文字工整，字跡清晰，表述準確。這些法規(guī)為何一直落實不好，改不掉醫(yī)生書寫病歷潦草的老毛病，衛(wèi)生主管部門是不是應該給公眾一個說法？

　　如果有關部門能嚴格執(zhí)法，根據(jù)上述規(guī)定和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對書寫病歷、處方潦草的醫(yī)生給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書，恐怕也沒幾個醫(yī)生會繼續(xù)在病歷和處方上“鬼畫符”。違法成本太低，病歷潦草現(xiàn)象自然難以終結。因病歷字跡潦草鑒定時無法辨認，導致醫(yī)院在醫(yī)療事故鑒定中敗訴，為醫(yī)生的“天書”埋單的事也不是一兩回了，可有幾個醫(yī)生真正從中吸取教訓的？衛(wèi)生部門應不定期對病歷進行抽查，并接受公眾舉報，嚴懲“鬼畫符”醫(yī)生，如此方能真正治好醫(yī)生好寫“天書”的老毛病。

　　推廣電子病歷、電子處方，同時給患者打印紙質病歷，并由專門網(wǎng)站監(jiān)管電子病歷和處方防篡改，也許是根治病歷潦草問題的好辦法。即使病歷丟失，也能通過網(wǎng)上的備份找回，不會影響患者治療和醫(yī)療事故鑒定。 楊國棟