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                  即便三個關(guān)鍵“證人”到齊 飛行事故調(diào)查也非易事

                  2022-03-31 07:32:19

                  來源:中國青年報

                    隨著兩個“黑匣子”先后尋獲,對“3·21”東航MU5735航空器飛行事故的重要證據(jù)搜尋工作基本告一段落。許多謎團(tuán)有待進(jìn)一步破解。

                    最終調(diào)查結(jié)果需要多長時間才能出爐?航空飛行致命事故率越來越接近于零,會不會終有一天能等于零?就人們普遍關(guān)心的一些問題,中青報·中青網(wǎng)記者采訪了《航空知識》雜志主編王亞男和民航評論員張仲麟。

                    飛行事故調(diào)查的三個關(guān)鍵“證人”

                    作為飛行事故調(diào)查的關(guān)鍵證據(jù),“黑匣子”其實(shí)并不黑。它的外觀是鮮艷的橙色,便于發(fā)生事故后能盡快尋獲!昂谙蛔印钡谋Wo(hù)層由鋼、鈦等堅固材料制成,即便在發(fā)生嚴(yán)重事故時也能保護(hù)關(guān)鍵信息。根據(jù)國際民用航空組織(ICAO)的要求,“黑匣子”必須能經(jīng)受3400G的沖擊力和1000°C的高溫考驗(yàn)。

                    搜索“黑匣子”既是飛行事故調(diào)查的首要任務(wù),也是歷次調(diào)查普遍面臨的難點(diǎn)之一。2009年6月1日,法國航空447號班機(jī)在由巴西里約飛往法國巴黎的途中墜毀,機(jī)上228人全部遇難,成為法航有史以來最嚴(yán)重的空難。直到兩年后,調(diào)查人員才從大西洋海底撈起了沉睡多時的“黑匣子”,進(jìn)而找到了飛行員操作錯誤導(dǎo)致飛機(jī)失控墜入大西洋的原因。王亞男說:“法航447的‘黑匣子’為事故調(diào)查提供了最有力的支撐。”

                    在3月28日舉行的新聞發(fā)布會上,中國民航局航空安全監(jiān)察專員朱濤表示,MU5735兩部“黑匣子”的譯碼工作正在進(jìn)行之中,但僅依靠“黑匣子”提供的數(shù)據(jù),往往不足以還原大型空難事件的全部真相。在推進(jìn)譯碼工作的同時,民航局還在盡可能收集更多信息。

                    “飛行事故調(diào)查是一項(xiàng)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ,至少需要獲取三方面的證據(jù),一是‘黑匣子’數(shù)據(jù),二是現(xiàn)場殘骸,三是外圍調(diào)查獲取的信息。三者必須能互相印證。”王亞男把這三方面的證據(jù)比作三個“證人”,“不能輕信任何一個人,只有三個‘證人’口述一致時,結(jié)論才能成立。”張仲麟則將事故調(diào)查過程比作破案:“打個比方,‘黑匣子’是監(jiān)控,殘骸收集是對案發(fā)現(xiàn)場的勘查,調(diào)查人員就是法醫(yī)。需要通過現(xiàn)場的蛛絲馬跡和監(jiān)控回放,才能查明過程!

                    顯然,“黑匣子”是“破案”過程中最重要的一環(huán),但不是全部。比如,“黑匣子”無法記錄飛機(jī)機(jī)體金屬疲勞導(dǎo)致斷裂的過程,一些機(jī)械性故障也不會被“黑匣子”記錄下來。在“黑匣子”數(shù)據(jù)覆蓋不到的盲區(qū),殘骸就成為事故調(diào)查的關(guān)鍵證據(jù)!皻埡】梢哉f明很多問題。比如說,對殘骸進(jìn)行細(xì)致研究,可以發(fā)現(xiàn)飛機(jī)究竟是由于撞擊損毀還是在空中就發(fā)生了解體!蓖鮼喣姓f,飛機(jī)空中解體后殘骸在地面的分布模式,與完整飛機(jī)接觸地面后散架的分布模式完全不同,破損程度也不一樣。

                    外圍調(diào)查獲取的信息也能為事故調(diào)查提供一定參考。以MU5735為例,在網(wǎng)上流傳的一段視頻中,飛機(jī)以近乎垂直的姿態(tài)墜向地面;而在附近村子里一些目擊者的口述中,飛機(jī)是以一定角度俯沖下來的。張仲麟認(rèn)為,視頻上看飛機(jī)是垂直俯沖的姿態(tài),是因?yàn)榕臄z地點(diǎn)位于飛機(jī)的正后方,看不到傾斜的運(yùn)動軌跡。視頻雖然是平面的,但世界是“立體的、三維的”。

                    王亞男認(rèn)為,無論是視頻還是目擊者口述,都不能作為最終依據(jù),因?yàn)槭鹿收{(diào)查不能通過人的感官來判斷,最可靠的還是“黑匣子”里的數(shù)據(jù)。

                    調(diào)查飛行事故需要多長時間?

                    1944年12月,52個國家在美國芝加哥簽署《國際民用航空公約》,成立了國際民用航空組織(ICAO)。截至2019年3月,共有193個國家加入公約,包括除列支敦士登以外的所有聯(lián)合國成員國。根據(jù)ICAO規(guī)定,在飛行事故發(fā)生后30天內(nèi),主管調(diào)查的國家應(yīng)提交一份初步報告給ICAO;在事故發(fā)生后一年內(nèi),主管國應(yīng)向ICAO提交最終調(diào)查報告。

                    在張仲麟看來,ICAO對調(diào)查報告的規(guī)定是原則性而非強(qiáng)制性的,能否執(zhí)行還要看具體情況。仍以法航447空難為例,“‘黑匣子’撈上來都是兩年后的事兒了,怎么可能30天就出報告呢?”王亞男也認(rèn)為,ICAO實(shí)際上只是要求對前一階段工作進(jìn)行總結(jié),飛行事故調(diào)查無法規(guī)定“限期破案”,那樣的話,“事故調(diào)查就不是技術(shù)問題了”。

                    MU5735與地面撞擊猛烈,兩個“黑匣子”都破損嚴(yán)重,其中一個內(nèi)部存儲芯片受損,必須先進(jìn)行修復(fù),這給調(diào)查工作增加了不小難度。王亞男估計,如果芯片能盡快修復(fù),事故調(diào)查在半年之內(nèi)應(yīng)該能出結(jié)果,不順利的話則需要更久。

                    縱觀人類飛行史,大部分事故都能得出明確結(jié)論,但也有一些空難因證據(jù)不足等原因,成為永久的懸案。比如2014年轟動全球的MH370事故,至今還未打撈到飛機(jī)殘骸和乘客遺體。張仲麟認(rèn)為:“空難調(diào)查不一定都有結(jié)果,不一定都有正確結(jié)論。有些空難調(diào)查的結(jié)論可能還會被新發(fā)現(xiàn)推翻!

                    飛機(jī)到底是否安全?

                    “每一起飛行事故的調(diào)查程序其實(shí)都一樣,但面臨的問題是不一樣的!蓖鮼喣姓f,有些事故原因比較簡單,比如突發(fā)機(jī)械故障直接導(dǎo)致了空難,更多的時候,技術(shù)故障是跟人為操作因素交織在一起的。

                    “近年來,飛行事故率雖然在下降,但原因還是和三四十年前差不多,除了被擊落、被劫持等,無非就是飛機(jī)維護(hù)不當(dāng)、飛行員安全作風(fēng)不到位、設(shè)計缺陷之類!睆堉禀胝f,比如去年的印尼三佛齊航班空難,就是機(jī)械故障原因所致!疤柕紫聸]有新鮮事,歷史上相似的空難,來來回回都是那些原因!

                    1990年,英國曼徹斯特大學(xué)詹姆斯·里森在心理學(xué)著作《人為差錯》中提出了“瑞士奶酪模型”理論,該理論又稱為“航空事故模型”理論。按照該理論,組織活動可以分為不同層面,每個層面都有一定漏洞,就像瑞士奶酪一樣。當(dāng)不安全因素像一束光一樣穿過所有層面的漏洞時,事故就隨之發(fā)生。

                    航空安全領(lǐng)域還有一個著名理論叫“海恩法則”。根據(jù)該理論,在每一起嚴(yán)重事故的背后,必然有29次輕微事故、300起未遂先兆和1000起事故隱患!皩(shí)際上,事故就像一個金字塔,空難是金字塔尖,種種不安全行為是金字塔底層的不安全行為。從隱患、一般事故、嚴(yán)重事故到空難,金字塔逐級上升!睆堉禀胝f。

                    那么,能不能通過防微杜漸的措施,將飛行事故徹底扼殺在萌芽狀態(tài)?王亞男認(rèn)為,人類制造的任何工程產(chǎn)品,都做不到絕對的零故障或零事故。近20年來,全球民航安全曲線不斷上升,總體趨勢越來越好。但要讓安全事故發(fā)生率完全等于零,是不符合科學(xué)規(guī)律的,“我們只能把事故率降低再降低,無限接近于零!

                    根據(jù)IATA2021年3月發(fā)布的數(shù)據(jù),2016年-2020年,全球每100萬次飛行發(fā)生1.38起事故,航空旅行的平均死亡風(fēng)險為0.13。一個人必須連續(xù)每天乘坐飛機(jī)461年才能遇到有一人死亡的飛行事故;連續(xù)每天乘坐飛機(jī)20932年,才能遇到無人生還的飛行事故。換句話說,絕大部分人在有生之年都不會遇到任何致命飛行事故。

                    在MU5735航班事故發(fā)生之前,中國民航安全運(yùn)營已達(dá)4427天,是全世界最長安全運(yùn)行紀(jì)錄。“中國境內(nèi)的任何飛機(jī),大家都可以放心乘坐,因?yàn)槊窈骄质遣粫尣话踩娘w機(jī)飛上天的!睆堉禀胝f,根據(jù)ICAO的統(tǒng)計數(shù)據(jù),中國每百萬小時空難發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全球空難平均值,“當(dāng)然,這個數(shù)字越低越好!

                    王亞男認(rèn)為,從概率上講,飛行事故發(fā)生的可能性是永遠(yuǎn)存在的,但這個概率很小。實(shí)際上,飛機(jī)事故造成的死亡人數(shù)比道路交通事故低得多。根據(jù)2020年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報,道路交通事故萬車死亡人數(shù)為1.66人。到當(dāng)時,12年來中國民航?jīng)]有因?yàn)轱w行事故死過一人,民航的安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于公路運(yùn)輸安全性。

                    不過,過往良好的運(yùn)營紀(jì)錄并不意味著可以放松對航空業(yè)的監(jiān)管。王亞男指出,對公眾而言,很難通過個人行動去提升航空安全,必須依靠政府機(jī)構(gòu)來監(jiān)管整個行業(yè)對安全規(guī)范的執(zhí)行是否達(dá)標(biāo),飛機(jī)是否能隨時隨地保持適航性,等等。他說:“為什么會出現(xiàn)美國FAA(聯(lián)邦航空局)或者中國民航局這樣的機(jī)構(gòu)?就是因?yàn)楹娇瞻踩皇莻體能夠監(jiān)督的,必須由政府出面,代表消費(fèi)者去監(jiān)督整個系統(tǒng)!

                    本報北京3月30日電

                    中青報·中青網(wǎng)記者 胡文利

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